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年 1965年 1966年 1967年 1968年 1969年 1970年 1971年 1972年 1973年 1974年 1975年 1976年 1977年 1978年 1979年 1980年 1981年 1982年 1983年 1984年 1985年 1986年 1987年 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

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治療したいこと 必須

逆子灸 安産灸（休止） つわり 予定日超過 腰痛 その他

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妊娠週数 妊娠第6週 妊娠第7週 妊娠第8週 妊娠第9週 妊娠第10週 妊娠第11週 妊娠第12週 妊娠第13週 妊娠第14週 妊娠第15週 妊娠第16週 妊娠第17週 妊娠第18週 妊娠第19週 妊娠第20週 妊娠第21週 妊娠第22週 妊娠第23週 妊娠第24週 妊娠第25週 妊娠第26週 妊娠第27週 妊娠第28週 妊娠第29週 妊娠第30週 妊娠第31週 妊娠第32週 妊娠第33週 妊娠第34週 妊娠第35週 妊娠第36週 妊娠第37週 妊娠第38週 妊娠第39週 妊娠第40週 妊娠第41週 妊娠第42週

何人目のお子さんですか 必須

1人目 2人目 3人目以上

当てはまるものにチェック

張り止めの薬を処方されている
子宮頚管が短いと言われている
羊水が少ないと言われている
過去に帝王切開をしている

通院中の産院 必須

次回の健診予定日 (逆子ﾁｪｯｸ含む)必須

月 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

日 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

来院希望日時 （当日不可）必須

【例】月水金 10時～15時、11/25（火）15時以降 など ※ 逆子灸の方：①「次回健診予定日より前」の日時でご希望を書いてください。また、健診日「直前」にならないようお願いします。 ②逆子灸の初診キャンセルはキャンセル料（7500円）がかかります。

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ネット割 （初診料1000円引き）

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